Режимы вентиляции

Система вентиляции убежищ ГО предназначена для обеспечения нормативных параметров воздушной среды внутри убежища путем очистки воздуха, удаления теплоизбытков, рециркуляции внутреннего воздуха и обеспечения эксплуатационного подпора в убежище.

Допустимая концентрация углекислого газа в воздухе убежища до 1 %, не оказывает существенного влияния на работоспособность и самочувствие.

Нормально допустимая влажность воздуха в убежище 70%, температура 23°С.

Допустимые параметры воздушной среды (газовый состав и параметры микроклимата) поддерживаются в основном за счет работы вентиляционных систем.

Температура воздуха до 30°С, концентрация диоксида углерода до 3%, кислорода до 17% и оксида углерода до 30 мг/м³ являются предельно допустимыми. Они могут достигаться особенно при режиме полной изоляции (режим III). При отклонениях от указанных пределов в сторону ухудшения условий обитания может потребоваться ограничение физических нагрузок и усиление медицинского контроля или даже прекращение использования защитного сооружения и вывод из него укрываемых

Система вентиляции проектируется на два режима:

I режим -чистой вентиляции;

II режим – фильтровентиляции.

Как исключение предусматривается III режим — полной или частичной изоляции (регенерации внутреннего воздуха). Этот режим предусматривается согласно СНиП II.01.51.90, пункт 2.14 только в убежищах, расположенных в местах возможной опасной загазованности воздуха продуктами горения, в зонах возможного опасного химического заражения, возможных сильных разрушений вокруг атомных станций (АС) и возможного катастрофического затопления.

В систему вентиляции входят:

— воздухозаборы и вытяжные системы с оголовками I и II режимов;

— противовзрывные устройства УЗС и МЗС;

— расширительные камеры;

— противопыльные фильтры ФЯР;

— предфильтры пакетные ПФП-1000;

— фильтры-поглотители ФП-100; ФП-200; ФП-300; ЭРВ-600/300; ЭРВ-72/2(3);

— промышленные вентиляторы типа Ц-4-70;

— герметические клапаны ГК-100 — ГК-1200;

— клапаны избыточного давления КИД-150 — КИД-300;

— воздуховоды с регулирующими заслонками;

— фильтр гопкалитовый ФГ-70;

— регенеративная установка РУ-150/6, устройство-300;

— регенеративные патроны РП-100;

— другая запорная арматура.

При режиме чистой вентиляции обеспечивается:

— подача в убежище наружного воздуха из расчета 8-13 м3/чел. час (в зависимости от климатических зон);

— очистка воздуха от пыли, в том числе и от радиоактивной, в сдвоенных (расположенных последовательно) противопыльных фильтрах;

— удаление из помещения избытков тепла и влаги.

В убежищах лечебных учреждений, а также для работающих в медицинских пунктах, воздуха подается в 1,5 раза больше.

По I-му режиму подача воздуха в убежище осуществляется через:

— воздухозаборы с оголовками I режима;

— противовзрывные устройства;

— расширительную камеру;

— противопыльные фильтры;

— гермоклапаны;

— электроручные (промышленные) вентиляторы.

Для защиты от пыли обычно используют ячейковые масляные фильтры. Он представляет собой металлическую снаряженную сетками коробку, закрепленную пружинными защелками в установочной рамке.

Для очистки воздуха от грубодисперсных аэрозолей используются предфильтры со сменными фильтрующими кассетами: ПФП-1000, ПФ-300. а также ПФ-1500 и ПФ-500. Эффективность очистки достигает 99,9%.

Производительность приточных вентиляторов должна быть больше, чем вытяжных, за счет этого создается подпор (избыточное давление) внутри убежища. Уровень подпора в 1 режиме не регламентируется.

Режим фильтровентиляции (режим II) — основной режим при возникновении или угрозе возникновения ЧС. Воздух проходит двух- или трехступенчатую очистку в пылефильтрах, предфильтрах и фильтрах-поглотителях.

По II режиму обеспечивается:

подача в убежище наружного воздуха из расчета:

— 2 м³/чел. ч. – на укрываемого;

— 5 м³/чел. ч. – на работающего в фильтровентиляционном помещении с электроручным вентилятором в ручном режиме;

— 10 м³/ч. – на одного больного и медицинский обслуживающий персонал лечебных учреждений;

— очистка воздуха от радиоактивной пыли;

— очистка воздуха от отравляющих веществ и бактериальных средств;

— удаление избытков тепла и влаги;

— создание избыточного давления 5 мм вод. ст. (50 Па);

— рециркуляция воздуха.

Расчетный срок работы системы в режиме фильтровентиляции — 12 часов.

Во II-м режиме подача наружного воздуха в убежище осуществляется через:

— воздухозабор с оголовком II-го режима;

— противовзрывное устройство;

— воздуховод наружный;

— расширительную камеру;

— противопыльные фильтры;

— предфильтр;

— гермоклапаны;

— фильтры-поглотители;

— электроручные (промышленные) вентиляторы;

— воздуховоды внутри помещений.

Для высокоэффективной очистки воздуха от любых аэрозолей, паров (газов) ОВ и некоторых СДЯВ в ФВУ (ФВК) используются фильтры-поглотители ФП-300, ФП-300-1, ФПУ-200 и ФП-100у.

Оголовки воздухозабора I-го режима размещаются вне завалов зданий и сооружений, а II-го режима допускается размещать на заваливаемой территории. Режим полной изоляции (режим III) — предусматривается в убежищах на предприятиях и в других местах, где возможна загазованность наружного приземного воздуха продуктами горения, или сильнодействующими ядовитыми и другими вредными веществами, защита от которых не обеспечивается обычными фильтрами-поглотителями. В них обеспечивается регенерация внутреннего воздуха и создание подпора.

Для регенерации воздуха – регенеративные установки (РУ-150/6, устройство регенерации 300) или баллоны со сжатым кислородом и регенеративные патроны РП-100.

Источник: studopedia.ru

Как работает ИВЛ?

ИВЛ состоит из респиратора (прибора, осуществляющего вентиляцию) и интубационной трубки, которая соединяет дыхательные пути с аппаратом подачи и удаления воздуха. Такое устройство применяется только в условиях стационара. Через эндотрахеальную трубку осуществляется вдох и выдох, которые контролируются режимом вентиляции.

ИВЛ применяется в исключительных случаях. Назначается пациентам с недостаточным или же полностью отсутствующим естественным дыханием.

Что такое режимы ИВЛ?

Под режимом искусственной вентиляции легких понимают модель взаимодействия между пациентом и аппаратом ИВЛ, которая описывает:

последовательность вдохов/выдохов;
тип функционирования аппарата;
степень замены естественного дыхания искусственным;
способ контроля воздушного потока;
физические параметры дыхания (давление, объем и т. д.).

Режим аппарата ИВЛ подбирается в зависимости от нужд конкретного пациента, объема и состояния его легких, а также способности к самостоятельному дыханию. Основная задача врача заключается в том, чтобы работа вентилятора помогала больному, а не мешала ему. Иными словами, режимы подстраивают работу аппарата под организм пациента.

Проблема интерпретации режимов искусственной вентиляции легких

В современных аппаратах, выпускаемых различными фирмами, содержится огромное количество названий различных режимов ИВЛ: tcpl, HFJV, ITPV и др. Многие из них подчиняются правилам Американской классификации, а другие являются не более чем маркетинговым ходом. На основе этого часто возникает путаница по поводу того, что означает тот или иной режим, даже несмотря на развернутое пояснение каждой аббревиатуры. Например, IMV расшифровывается как Intermittent mandatory ventilation, что переводится как «принудительная перемежающаяся вентиляция».

Для того чтобы разобраться в этом вопросе, необходимо иметь представление об общих принципах, на которых основаны режимы работы ИВЛ. Несмотря на то что единой утвержденной системы классификации аппаратного обеспечения дыхания до сих пор не разработано, можно объединять его виды в различные группы на основании тех или иных характеристик. Такой подход позволяет понять основные типы режимов вентиляции ИВЛ, которых не так уж и много.

В настоящее время предпринимаются попытки разработать единую стандартизированную систему классификации работы респиратора, которая упростила бы настройку любого аппарата под нужды больного.

Параметры функционирования

К параметрам режима ИВЛ относят:

число аппаратных дыхательных циклов (в минуту);
дыхательный объем;
время вдоха и выдоха;
среднее давление в дыхательных путях;
содержание кислорода в выдыхаемой смеси;
соотношение фаз вдоха-выдоха;
объем выдыхаемого воздуха за минуту;
минутный объем вентиляции;
скорость подачи газовой смеси на вдохе;
пауза в конце выдоха;
пиковое давление в дыхательных путях на вдохе;
давление в дыхательных путях во время плато на вдохе;
положительное давление конца выдоха.

Режимы вентиляции описываются тремя характеристиками: триггером (потоком против давления), пределом и циклом.

Классификация режимов искусственной вентиляции легких

Существующая в настоящий момент классификация режимов ИВЛ учитывает 3 компонента:

характеристика общей картины дыхания, включающая все контрольные переменные;
тип уравнения, описывающего дыхательный цикл;
указание вспомогательных операционных алгоритмов.

Эти три блока образуют трехуровневую систему, позволяющую максимально подробно описать каждый вид искусственной вентиляции. Однако для краткого описания режима достаточно только первого пункта. Второй и третий уровни необходимы для более тонкого различения похожих типов настроек ИВЛ.

На основе способа согласования вдохов-выдохов режимы ИВЛ подразделяются на 4 группы.

Основные типы режимов

В самой обобщенной классификации все режимы искусственной вентиляции подразделяются на 3 основных категории:

принудительные;
принудительно-вспомогательные;
вспомогательные.

В основе этой дифференциации лежит степень замены естественного дыхания пациента аппаратным.

Принудительные режимы

При принудительном режиме ИВЛ на работу аппарата никак не влияет активность пациента. Самостоятельное дыхание при этом полностью отсутствует, а вентиляция легких исключительно зависит от заданных врачом параметров, совокупность которых называется МОДом. Последний включает настройку:

объема или инспираторного давления;
частоты вентиляции.

Любое проявление активности пациента респиратор игнорирует.

В зависимости от способа контроля дыхательного цикла выделяют 2 основных разновидности принудительных режимов ИВЛ:

CMV (с регуляцией по объему);
PCV (с регуляцией по давлению).

В современных аппаратах присутствуют также механизмы работы, в которых контроль по давлению совмещен с установленным дыхательным объемом. Такие объединенные режимы делают искусственную вентиляцию более безопасной для больного.

Каждый тип контроля имеет свои преимущества и недостатки. В случае регулируемого объема минутная вентиляция не будет выходить за рамки необходимых для пациента значений. Однако инспираторное давление при этом не контролируется, что приводит к неравномерному распределению воздушного потока по легким. При таком режиме возникает риск баротравмы.

Работа ИВЛ с контролем по давлению обеспечивает равномерную вентиляцию и снижает вероятность травмы. Однако гарантированный дыхательный объем при этом отсутствует.

При контроле по давлению аппарат перестает нагнетать воздух в легкие по достижении заданного значения этого параметра и сразу же переключается на выдох.

Принудительно-вспомогательные режимы

В принудительно-вспомогательных режимах совмещены 2 типа дыхания: аппаратное и естественное. Чаще всего они синхронизированы между собой, и тогда работа вентилятора обозначается как SIMV. При таком режиме врачом задается определенное число вдохов, часть которых может совершить пациент, а остальное «доделывает» ИВЛ за счет искусственной вентиляции.

Синхронизация между вентилятором и больным осуществляется благодаря специальному пусковому механизму, который называется триггером. Последний бывает трех видов:

по объему — сигнал срабатывает при поступлении в дыхательные пути определенного объема воздуха;
по давлению — аппарат реагирует на скачкообразное снижение давления в дыхательном контуре;
по потоку (наиболее распространенный тип) — пусковым сигналом служит изменение воздушного потока.

Благодаря триггеру аппарат ИВЛ «понимает», когда пациент пытается совершить вдох, и активирует в ответ заданные режимом функции, а именно:

поддержку дыхания в инспираторной фазе;
активацию принудительного вдоха при отсутствии соответствующей активности у больного.

Поддержка чаще всего осуществляется давлением (PSV), но иногда — объемом (VSV).

В зависимости от типа регуляции принудительных вдохов режим может иметь 2 названия:

просто SIMV (контроль вентиляции по объему);
P-SIMV (контроль по давлению).

Принудительно-вспомогательные режимы без синхронизации называются IMV.

Особенности SIMV

В этом режиме системе задаются следующие параметры:

частота принудительных вдохов;
величина давления/объема, которые аппарат должен создавать при поддержке;
объем вентиляции;
триггерные характеристики.

Во время работы аппарата пациент сможет совершать произвольное число вдохов. При отсутствии последних вентилятор будет генерировать принудительные вдохи с контролем по объему. В итоге частота инспираторных фаз будет соответствовать установленному врачом значению.

Вспомогательные режимы

Вспомогательные режимы ИВЛ полностью исключают принудительную вентиляцию легких. В таком случае работа аппарата носит поддерживающий характер и полностью синхронизирована с собственной дыхательной активностью пациента.

Различают 4 группы вспомогательных режимов:

поддерживающие давлением;
поддерживающие объемом;
создающие положительное давление постоянного характера;
компенсирующие сопротивление эндотрахеальной трубки.

Во всех типах аппарат как бы дополняет дыхательную работу пациента, доводя легочную вентиляцию до необходимого жизненного уровня. Стоит отметить, что такие режимы применяются только для стабильных больных. И все равно, во избежание риска вспомогательная вентиляция часто запускается вместе с опцией «апноэ». Суть последней заключается в том, что, если пациент в течение определенного временного отрезка не проявляет дыхательной активности, аппарат автоматически переходит на принудительный режим работы.

Поддержка давлением

Этот режим сокращенно называется PSV (аббревиатура от Pressure support ventilation). При таком типе работы ИВЛ аппарат создает положительное давление, сопровождающее каждый вдох пациента, таким образом обеспечивая поддержку естественной вентиляции легких. Функционирование респиратора зависит от триггера, параметры которого заранее устанавливаются врачом. В систему аппарата также вводится величина давления, которое должно создаваться в легких в ответ на попытку вдоха.

Поддержка объемом

Эта группа режимов называется Volume Support (VS). Здесь заранее задается не величина давления, а инспираторный объем. При этом система аппарата самостоятельно рассчитывает уровень поддерживающего давления, который необходим для достижения нужной величины вентиляции. Параметры триггера также определяются врачом.

Аппарат, настроенный по типу VS, нагнетает в легкие заданный объем воздуха в ответ на попытку вдоха, после чего система автоматически переключается на выдох.

Режим СРАР

Суть режима ИВЛ CPAP заключается в поддержке постоянного давления в дыхательных путях. При этом вентиляция носит спонтанный характер. CPAP может быть использован в качестве дополнительной функции к принудительным и вспомогательно-принудительным режимам. В случае самостоятельного дыхания пациента поддержка постоянного давления обеспечивает компенсацию сопротивления респираторного шланга.

Режим CPAP обеспечивает постоянное расправленное состояние альвеол. Во время вентиляции в легкие поступает влажный теплый воздух с повышенным содержанием кислорода.

Режим с двумя фазами положительного давления

Существует 2 модификации этого режима ИВЛ: BIPAP, который есть только в аппаратуре фирмы «Дрегер», и BiPAP, характерный для респираторов других производителей. Разница здесь заключается только в форме аббревиатуры, а схема работы аппарата и там, и там одинакова.

При режиме BIPAP вентилятор создает 2 давления (верхнее и нижнее), которые сопровождают соответствующие уровни дыхательной активности пациента (последняя носит спонтанный характер). Смена значений имеет интервальный характер и настраивается заранее. Между всплесками повышения проходит пауза, во время которой аппарат работает как CPAP.

Иными словами, BIPAP представляет собой режим ИВЛ, при котором в дыхательных путях поддерживается определенный уровень давления с периодическим всплеском повышения. Однако если верхний и нижний уровни давления сделать одинаковыми, то аппарат начнет функционировать как чистый CPAP.

При полном отсутствии дыхания пациента периодические всплески давления будут вызывать вынужденную вентиляцию, что равносильно принудительному режиму ИВЛ. Если больной сохраняет спонтанную активность на нижнем пике, но не поддерживает ее на верхнем, то работа аппарата будет аналогична искусственному вдоху. То есть CPAP превратиться в P-SIMV+CPAP — полувспомогательный режим с принудительной вентиляцией по давлению.

Если настроить работу аппарата таким образом, что значение верхнего и нижнего давлений совпадут, то BIPAP начнет функционировать как CPAP в чистом виде.

Таким образом, BIPAP — довольно универсальный режим ИВЛ, который может работать не только по вспомогательному, но также по принудительному и полупринудительному механизмам.

Режим АТС

Данный вид режима предназначен для того, чтобы компенсировать больному трудности с дыханием через эндотрахеальную трубку, диаметр которой меньше, чем у трахеи и гортани. Следовательно, вентиляция будет иметь гораздо большее сопротивление. Для того чтобы компенсировать его, респиратор создает определенное давление, которое устраняет пациенту дискомфорт на вдохе.

Перед тем как активировать режим АТС, врач вбивает в систему несколько параметров:

диаметр эндотрахеальной трубки;
характеристики трубки;
процент компенсации сопротивлению (устанавливается на значении 100).

Во время работы аппарата дыхание пациента полностью самостоятельно. Однако АТС может быть использована в качестве дополнительной функции к другим режимам вспомогательной вентиляции.

Особенности режимов в реанимации

В реанимации режимы ИВЛ подбираются для больных с тяжелым состоянием и потому должны отвечать следующим требованиям:

минимальная нагрузка на легкие (достигается путем снижения вентиляционного объема);
облегчение поступления крови к сердцу;
давление в дыхательных путях не должно быть высоким с целью исключения баротравмы;
высокая частота циклов (компенсирует сниженный инспираторный объем).

Работа вентилятора должна обеспечивать пациента необходимым уровнем кислорода, но не травмировать дыхательные пути. Для больных с нестабильным состоянием всегда применяют принудительный или принудительно-вспомогательный режимы.

Тип вентиляции определяется в зависимости от патологии пациента. Так, при отеке легких рекомендован режим по типу РЕЕР с сохранением положительного давления на выдохе. Это обеспечивает уменьшение внутрилегочного объема крови, что благоприятно при данной патологии.

Источник: FB.ru

При проведении вспомогательной вентиляции принудительные аппаратные вдохи отсутствуют, частота дыхания и время вдоха полностью определяются пациентом. Дыхательный и минутный объем зависят от дыхательных усилий больного и уровня вспомогательной (но не контролируемой!) поддержки давлением или потоком.

PSV — вспомогательная вентиляция с поддержкой давлением (Pressure Support Ventilation)______________
Синоним:
ASB — Assisted Spontaneous Breathing.
В настоящее время режим с поддержкой давлением является основным видом полностью вспомогательной вентиляции легких, применяемым в том числе для «отучения» пациентов от ИВЛ. Принудительные аппаратные вдохи в режиме PSV (AS В) полностью отсутствуют, поэтому в изолированном виде (вне комбинации с SIMV, P-SIMV или BIPAP) его можно применять при наличии ряда условий:
1. устойчивые самостоятельные инспи-раторные попытки больного с частотой не менее 10—12 в минуту, сохранение центральной регуляции дыхания;
2. сохраненное сознание, отказ от значимой седативной терапии;
3. отсутствие выраженных нарушений легочной механики (податливости легких и сопротивления дыхательных путей);
4. отсутствие истощения и тяжелой нервно-мышечной патологии (кахексия, миастения и т.д.); отсутствие электролитных расстройств (особенно гипокалиемии);
5. планируемое «отучение» от ИВЛ.
В целом можно сказать, что общим показанием к полному переводу пациента на режим PSV (ASВ) является отсутствие необходимости в принудительно-вспомогательной вентиляции при его неготовности к прекращению аппаратной вспомогательной вентиляции.
В режиме PSV пациенту предоставлена достаточно большая степень свободы в отношении самостоятельной регулировки параметров вентиляции. Частота дыхания, время вдоха и выдоха полностью определяются самим больным. Дыхательный и минутный объем вентиляции, а также среднее давление в дыхательных путях в значительной степени зависят от его инспираторного усилия. Безусловно, реальный ДО зависит еще от уровня поддерживающего давления Psupport, податливости легких и сопротивления дыхательных путей. Аппарат контролирует только предельное инспираторное поддерживающее давление.
В процессе дыхательного цикла PSV различают несколько фаз (рис. 6.1): (А) распознавание инспираторной попытки, (В) достижение и удержание поддерживающего давления Psupport, (С) распознавание начала выдоха и (D) выдох.

Тэги: вдох, вентиляция, выдох, давление, ИВЛ

Рубрика: Принудительно-вспомогательные режимы ИВЛ

Источник: mehventil.ru

Быстрый прогресс в электронике и компьютерной технике сделал реальным внедрение более сложных алгоритмов управления потоком газовой смеси и режимов ИВЛ на их основе. Можно выделить два главных направления:

Использование двух уровней положительного давления, что обозначается термином «BiPAP».
Динамическое изменение параметров вентиляции на основе обратной связи.

Имеется, по крайней мере, пять ситуаций, где используется данный термин:

а) как синоним сочетания СРАР и PS («Respironics»). При этом задается уровень экспираторного «Е-РАР» и инспираторного «I-PAP» давления в дыхательном контуре. Кроме того, появляется возможность периодического, с частотой несколько раз в минуту, снижения экспираторного давления (IMPRV — Intermittent Mandatory Pressure Release Ventilation, «Cesar»);

б) как синоним вентиляции с контролем по давлению, когда уровень СРАР выступает в качестве экспираторного давления — «Е-РАР», а заданная величина инспираторного давления — «I-PAP».

в) при спонтанном дыхании на двух различных уровнях положительного давления в контуре вентиляции, которые сменяются каждые 5-10 с (Drager Evita).

г) как вариант случая, описанного выше (в), когда продолжительность высокого давления сравнительно невелика, и больной большую часть времени дышит при меньшем давлении, подобно режиму SIMV с контролем по давлению.

д) еще один вариант данного случая (в) — вентиляция со снижением давления в дыхательных путях, или APRV — Airway re Release Ventilation, когда больной большую часть времени дышит на высоком давлении в контуре. Отношение к режиму APRV неоднозначно. Ряд экспериментальных исследований на модели РДСВ продемонстрировал худшие результаты по сравнению с СРАР. В то же время есть данные об улучшении соотношения вентиляции и перфузии при беспрепятственном спонтанном дыхании в режиме APRV по сравнению с вентиляцией с поддержкой давлением. Имеются единичные сообщения о положительном эффекте режима APRV при различной патологии легких.

Все более широкое распространение получают режимы вентиляции, основанные на обратной связи. Устаревший термин «серво», который, собственно, и означает обратную связь, часто используется в тех аппаратах, где параметры вентиляции изменяются автоматически в зависимости от состояния легких. В каждом случае следует выделить контролируемый параметр и те изменения в характеристиках дыхательного цикла, которые являются результатом действия обратной связи.

PRVC (Pressure-regulated volume control) — режим, предусматривающий изменение дыхательного объема в зависимости от величины инспираторного давления. Подобен вентиляции, контролируемой по давлению: лимитируемый параметр — инспираторное давление; переключение осуществляется по времени. Отличается тем, что оператор задает дыхательный объем, а аппарат подбирает инспираторное давление, необходимое для достижения этого объема по результатам нескольких предыдущих дыхательных циклов (Siemens Servo 300).

Auto flow — подобен PRVC, но комбинируется с BiPAP — 3-й тип BiPAP, см. выше (Drager Evita Dura). Volume Support — еще одна модификация PRVC, отличающаяся тем, что переключение осуществляется по потоку.

Minimum Minute Ventilation — режим, гарантирующий обеспечение заданной минимальной минутной вентиляции. Здесь используются механизмы обратной связи, подобные Volume Support (Hamilton Weolar).

Mandatory Rate Ventilation — вентиляция с заданной частотой, наоборот, контролирует частоту дыхания, увеличивая уровень инспираторного давления, если больной дышит быстрее.

Mandatory Minute Ventilation — режим ИВЛ с заданной минутной вентиляцией (не следует путать с Minimum Minute Ventilation), регулирует частоту дыхания. Когда спонтанное дыхание больного обеспечивает адекватную величину минутной вентиляции, аппарат не добавляет принудительных вдохов — в отличие ot SIMV, где заданное число принудительных вдохов остается постоянным Erica Engstrom).

Proportion Assist Ventilation — пропорциональная вспомогательная вентиляция — достаточно сложный режим, при котором аппарат при каждой попытке вдоха на основании определения величины потока и дыхательного объема оценивает усилие больного и устанавливает соответствующую величину инспираторного давления. Этот режим показал большую комфортность по сравнению с PCV y здоровых добровольцев с искусственно сниженной податливостью респираторной системы.

Широкий выбор различных режимов вентиляции уже сам по себe отражает тот факт, что до настоящего времени нет убедительных доказательств существенных преимуществ какой-либо определенной методики. Различия результатов лечения в большей степени можно связать с особенностями конструкции используемых аппаратов, нежели с алгоритмом управления.

Важным достижением последнего времени, в значительной степени облегчившим выбор параметров и сделавшим проведение ИВЛ более удобным, является мониторинг и графическое отображение показателей вентиляции (поток, давление и дыхательный объем). Это можно наглядно продемонстрировать на следующих примерах:

Рис. 2. Графическое отображение параметров вентиляции у больного c ARDS

Вследствие резкого снижения податливости легких отмечается высокое значение инспираторного давления при малом дыхательном объеме. Излом на инспираторной части кривой потока (помечен стрелкой) указывает на то, что вдох прекращается раньше, чем достигнут максимальный дыхательный объем. Увеличение длительности вдоха (следующий цикл) позволяет использовать этот резерв и повысить эффективность вентиляции, не достигая критического инспираторного давления.

На рис. 2 представлены кривые, отражающие динамику показателей вентиляции у больного с ARDS. В данном случае серьезную проблему представляет резкое снижение податливости легочной ткани, высокое инспираторное давление при малом дыхательном объеме. Однако излом (обозначен стрелкой) на кривой потока, которая является наиболее информативной при вентиляции с ограничением давления, показывает, что к началу следующего дыхательного цикла расправление легких еще продолжается и имеются определенные резервы дыхательного объема. Для их использования необходимо увеличение длительности вдоха, которое сопровождается повышением дыхательного объема и эффективности вентиляции.

Рис. 3. Графическое отображение параметров вентиляции у больного с бронхоспастическим синдромом

Из-за высокого сопротивления дыхательных путей развивается «феномен газовой ловушки», что отражается на экспираторной части кривой потока в виде излома (помечен стрелкой). Увеличение длительности выдоха за счет уменьшения частоты дыхания позволяет избежать этого, снизить остаточное давление в дыхательных путях и повысить эффективный дыхательный объем.

При ИВЛ у больного с обострением бронхиальной астмы и выраженным бронхоспазмом (рис. 3) высокое сопротивление дыхательных путей приводит к так называемому феномену газовой ловушки, когда значительная часть дыхательного объема остается в легких к началу следующего вдоха. Об этом свидетельствует излом экспираторной части кривой потока (помечен стрелкой). В подобной ситуации остаточное давление в дыхательных путях (auto-PEEP) может достигать критических значений, вызывающих снижение эффективности вентиляции и декомпенсацию кровообращения.

Единственный выход-увеличение длительности выдоха. Это достигается за счет снижения частоты дыхания и соотношения длительности вдоха и выдоха (I/E).

Рис. 4. Показатели вентиляции при ИВЛ у больного с нормальным состоянием легких

Дыхательный объем 12-15 мл/кг достигается при инспираторном давлении, не превышающем 15 см вод. ст.

Для сравнения на рис. 4 приводятся соответствующие показатели при ИВЛ у больного с нормальным состоянием легких. Дыхательный объем 12-15 мл/кг достигается при инспиратор-ном давлении в пределах 15 см вод. ст. без существенных изменений частоты дыхания и соотношения I/E.

Значительный прогресс патофизиологии искусственной вентиляции позволяет определить основные пути снижения частоты осложнений. Исследование группы ARDSNET (the Acute Respiratory Distress Syndrome Network) — вероятно, наиболее важная работа, посвященная ИВЛ за последнее десятилетие. Она хорошо организована и четко демонстрирует, что уменьшение дыхательного объема до 6 мл на 1 кг идеального веса по сравнению с «обычными» 12 мл/кг связано со снижением летальности и улучшением результатов лечения. Еще интереснее то наблюдение, что это происходило на фоне умеренной гипоксемии. Другой значимый аспект касается частоты дыхания. Вопреки мнению ряда исследователей о том, что при ARDS она должна быть низкой, группой ARDSNET было показано улучшение исходов лечения при средней частоте дыхания 29 в мин (по сравнению с 1/2 этой величины в контроле). Следует обратить внимание на введение специфического термина «травма объемом». Это излишне, поскольку давление и объем тесно связаны между собой. Этот неологизм, по-видимому, является следствием непонимания того, что соотношение между трансальвеолярным и трансторакальным давлением нелинейное. Тем не менее, измерение внутриплеврального давления (или внутрипищеводного как его эквивалента) в условиях интенсивной терапии, как правило, недоступно. Поэтому величина дыхательного объема в большей мере отражает степень поражения легких, нежели давление в контуре вентиляции. Независимо от терминологии очевидно, что перерастяжение альвеол приводит к разрушению альвеолярно-капиллярных мембран и бурному развитию воспаления в легочной ткани.

=================
Вы читаете тему:
Выбор режима искусственной вентиляции легких при интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности

Схема устройства и работы аппарата для ИВЛ.
Современные режимы ИВЛ.
Прогресс взглядов на ИВЛ.

Канус И. И., Олецкий В.Э. БелМАПО.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 4, июнь 2002.

Источник: www.plaintest.com